|
Nel 1934 Costen descrive una sindrome caratterizzata da dolore della articolazione temporo?mandibolare (A.T.M.) e della regione periauricolare, ipoacusia, vertigine, cefalea, algie della lingua, del faringe, del volto e del collo, attribuendo in gran parte questi sintomi alla perdita dei molari ed alla malocclusione delle arcate dentarie. Tutto ciò avrebbe portato all'irritazione del nervo auricolotemporale, della corda timpani e della tuba di Eustachio, per spostamento all'indietro del condilo. Successivamente tale meccanismo anatomo?funzionale si è rivelato del tutto inesistente (Sicher, 1954). Martinetti e Ficini (1959) hanno descritto la cefalea caratteristica della cosiddetta???Sindromedi Costen': continua o subcontinua, presente più spesso al mattino al risveglio, sensibile al freddo, non legata ad aumento dell'attività temporo?mandibolare, con sede temporo?parietale. Nel 1955 Schwartz descrive una sindrome dolorosa?disfunzionale della A.T.M. che attribuisce soprattutto a spasmo dei muscoli masticatori, di origine prevalentemente psicogena. Altri Autori considerano questa sindrome come un 'Barré Liéou anteriore' sottolineando i molteplici rapporti che intercorrono tra l'apparato masticatorio ed altri distretti del capo (sindrome simpatica anteriore del capo, Antonelli 1963). Laskin nel 1969 propone a sua volta il termine di 'Sindrome algicodisfunzionale miofasciale' (S.A.D.M.), notando che questi pazienti hanno abitudine al serramento dei denti ed al bruxismo, che provocano affaticamento e spasmo muscolare. Anche in questo caso la patogenesi sarebbe di natura prevalentemente psicologica, e la malocclusione sarebbe effetto, piuttosto che causa, della sindrome dolorosa. Secondo Marbach (1977) in circa il 60% di pazienti esaminati per dolore dell'A.T.M. si doveva porre diagnosi di sindrome essenziale in assenza di causa ben dimostrabile, comprese di natura odontoiatrica. D'altra parte lo stesso Autore fa notare che contro l'impc della malocclusione come fattore patogenetico di questa sin sta il fatto sia della persistenza dei disturbi dopo correzion malocclusione, sia dell'ampia diffusione di malocclusioni rilevanti in soggetti del tutto asintomatici. Il 90% di questi pazienti studiati da Marbach erano donne gavano contemporaneamente cefalee, vertigini, disturbi dell acufeni, ecc. Prescindendo dalle ipotesi patogenetiche rimane il fatto che un vasto gruppo di pazienti con algie e disturbi della A.T.M non è possibile porre diagnosi di osteoartrosi né di altre afezioni reumatiche 'strictiori sensu', né malocclusioni, o comunque la correzione di queste ultime non modifica il quadro clini Casistica Abbiamo avuto occasione di esaminare 31 pazienti di cui 23 do muchi affetti da questa 'sindrome algido ? disfunzionale' A.T.M. Alcuni di essi [12] si erano presentati per i disturbi–temporo-mandibolari; altri, più numerosi [19], che si erano presentati per cervicali o cefaliche, avevano nella anamnesi disturbi dolorosi disfunzioni della A.T.M. In alcuni di essi [5] i sintomi consistenti in limitata l’apertura della bocca, dolore, clic della A.T.M. erano isolati, in altri [14] s associavano ai disturbi già identificati dagli A.A. citati, come c vertigini, algie cervicali, ecc. In altri casi ancora [21] a questi disturbi si associava un quadro generale, consistente in dolori dorsali e/o lombari, parestesie, turbe digestive e del sonno, astenia, lievi depressivi. Quasi tutti i pazienti esaminati (28 su 3 1) presentavano una sofferenza clinica evidenziabile mediante la Semeiotica Manuale articolazioni intervertebrali C2?C3 e C3?C4. Questi pazienti sono stati trattati con manipolazioni cervicali alcuni [41] hanno avuto risultati immediati e talora sorprendenti apertura della bocca e sul dolore. Altri [9] hanno avuto un miglioramento sull'apertura della bocca (da 1 a 4 mm) ed in un s< tempo sui dolori. Non esistono per ora risultati a distanza Discussione Il numero limitato dei casi e la natura dei disturbi non consentono di trarre conclusioni definitive in tema di patogenesi. A noi, utile sottolineare alcuni aspetti od ipotesi in proposito. Il primo dato che risulta evidente è la stretta relazione intercorrente tra il disturbo cervicale e quello tempora ? mandibolare. Rifacendoci a nostri precedenti lavori, ricordiamo che l'esperienza maturata in medicina manuale ci induce a considerare le cosiddette sindromi miofasciali (identificabili con la sindrome cellulo?teno?periosto mialgica di Maigne) come l'espressione di un dolore riferito del primo tipo (Procacci) o iperalgesia vera di Wolf; questi dolori avrebbero distribuzione metamerica ed origine da un focolaio algogeno vertebrale sito in uno dei componenti il segmento mobile (quindi non solo nelle articolazioni interapofisarie). Esse sarebbero infatti legate in qualche modo al 'disfunzionamento' o 'disordine motorio' di questo segmento e potrebbero essere risolte istantaneamente con adatto trattamento manuale e/o infiltrativo vertebrale. Non sono evidenti i rapporti funzionali tra le prime radici cervicali cui ed il complesso muscolo?articolare dell'A.T.M., innervato dalla III branca del trigemino. Riferendo quanto precedentemente esposto (Maigne – Brugnoni 1983) a proposito del dolore sopraciliare (segno del sopracilio di Maigne) di origine cervicale, si possono avanzare due ipotesi: 1) ? che vi sia contiguità tra il nucleo trigeminale caudale ed i nuclei dei primi nervi spinali cervicali. Ma vi è di più: numerosi studi anatomici ed elettrofisiologici dimostrano che a livello cervicale superiore, almeno per C1 C2 e forse fino a C4, nelle corna posteriori vi sono neuroni che ricevono differenze sia spinali che della trigeminali, così come differenze di provenienza cervicale giungono ai nuclei trigeminali. Vi è quindi un territorio di innervazione doppia, che riguarda sia aree innervate dal trigemino sia aree innervate da C2 ? C3 ? C4 2) ? che vi sia un meccanismo vasculo ? simpatico. Fibre simpatiche collegate ai nervi spinali C 1 ? C2 ? C3, attraverso il ganglio cervicale della superiore, raggiungerebbero i plessi arteriosi della temporale super masso ? facciale e della mascellare, che vascolarizzano i muscoli e l'articolazione ATM. D'altra parte non si può dimenticare come il meccanismo della e/o masticazione, qualora sia alterato, possa a sua volta provocare stati disturbi delle prime articolazioni cervicali. Infatti l'azione dei muscoli, che provvedono all'elevazione ed all'abbassamento della mandibola (mm. sopra e sotto?idonei), viene bilanciata onde impedire la flessione del capo, dai muscoli della nuca(mm. sotto?occipitali). I muscoli della masticazione giocano quindi un importante ruolo sulla nella statica e della dinamica del rachide cervicale. Può quindi instaurarsi un feedback negativo tra colonna cervicale ed A.T.M. con auto?mantenimento dei disturbi. Non ci è stato possibile valutare l'importanza della malocclusione nei nostri pazienti, poiché i risultati dei tentativi terapeutici e la scarsità dei casi non sono probanti. E' indubbio che il fattore malocclusione vada tenuto presente come responsabile, in associazione con altri, di una parte dei casi di sindrome disfunzionale. Più interessante ci sembra invece il ruolo giocato dai sintomi già citati. Alcuni di essi potrebbero essere interpretati come secondari all'instaurazione di un 'disordine motorio' nel segmento mobile cervicale: vedi cefalea, cervicalgia, vertigini Però in numerosi pazienti coesiste un quadro generale, già descritto, che riteniamo si possa identificare con quello dì un reumatismo Fibromialgico (R.T.M.), la cui componente psicogena aveva già colpito numerosi autori che si sono occupati di questa sindrome dolorosa. Del resto anche in assenza dei quadro generale (di cui però qualche elemento è sempre presente), le manifestazioni della S.A.D.M. si possono in generale inquadrare in forme più o meno limitate di R.F.M. In un precedente lavoro (Brugnoni, Radaelli, 1984) abbiamo ipotizzato che, nei pazienti affetti da R.F.M., la distribuzione dei disturbi miofacciali 'fibrositici' sia sempre in rapporto a ben precisi segmenti mobili vertebrali ma con una diffusione molto ampia, (Panrachialgia) multi segmentale, e con una grande prevalenza dei fenomeni riflessi o riferiti (iperalgesia cutanea e sottocutanea, contratture muscolari dolorose). Come se questi pazienti mancassero di un meccanismo centrale di filtro, sia per il dolore cosciente sia per la proiezione alla periferia probabilmente attraverso le vie simpatiche, degli impulsi nocicettivi dai focolai algogeni articolari, ciò che coincide con quanto ipotizzato da vari Autori a proposito di RT.M. come 'Pain Amplification Syndrome'. Conclusioni Ci sembra ragionevole ipotizzare che alla formazione della S.A.D.M. concorrano numerosi fattori: disturbi dei segmenti mobili h C2 C3 primitivi o secondari a malocclusioni, ma che possono espletare tutto il loro potenziale negativo, determinando il disordine motorio della A.T.M. soprattutto nei pazienti che costituiscono per deficit dei meccanismi antalgici centrali, un terreno predisposto all'instaurarsi di sindromi dolorose mio?fasciali e disfunzioni articolari. per questo motivo che a nostro avviso la terapia deve tener contemporaneamente sia della malocclusione eventuale, sia de quadro generale 'fibrositico', anche nel suo aspetto psicogeno, si; del 'disordine motorio intervertebrale' localizzato a CI ? C2, C2 C3. 1 risultati di questo triplice intervento, pur essendo per ora no: valutabili statisticamente e con un adeguato follow?up, sembrano incoraggianti. Riassunto Gli Autori espongono la loro esperienza nel trattamento con manipolazioni vertebrali cervicali della sindrome algico?disfunziona della A.T.M., sottolineando l'importanza del ruolo che hanno disturbi nella colonna cervicale nella sua patogenesi, insieme al malocclusione ed al reumatismo fibromialgico.
|
